Anamnese psicológica: o que a norma realmente exige do seu registro

Vale começar pela parte que quase nenhum modelo de anamnese na internet conta: “anamnese psicológica” não é uma modalidade de documento do CFP.

A Resolução CFP nº 06/2019 lista cinco incisos de modalidades (declaração, atestado, relatório, laudo e parecer, com o relatório se desdobrando em psicológico e multiprofissional) e anamnese não está entre elas. A Resolução CFP nº 01/2009, que trata do registro documental (e foi alterada pela Resolução CFP nº 05/2010, conforme registram o preâmbulo da própria 06/2019 e a lista de normativas do Manual Orientativo do CFP de 2025), também não usa esse nome.

Isso não quer dizer que a anamnese seja dispensável. Quer dizer que ela é prática, não modalidade: é a forma como boa parte das(os) psicólogas(os) organiza a entrevista inicial, e o que ela alimenta é o registro documental, esse sim obrigatório e com conteúdo definido em norma.

A consequência prática é útil: se você está montando uma anamnese, o que precisa existir sem falta não é a lista de perguntas, é o conteúdo do artigo 2º da 01/2009.

O que é obrigatório: o registro documental

Art. 1º. Tornar obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado. § 1°. O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se de um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados. § 2º. Deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento.

O caput é mal redigido e vale conhecer a tensão: ele fala do registro que não puder ser mantido “prioritariamente sob a forma de prontuário”, enquanto o art. 5º trata do “registro documental de que trata o art. 1º” quando ele é prontuário. São duas formas de registro, e o critério do CFP para escolher entre elas está mais abaixo, em “Registro documental e prontuário não são a mesma coisa”.

O que não é ambíguo, e é o que importa: registrar é obrigatório de todo modo, o prontuário é a forma prioritária, e o conteúdo dos incisos I a V do art. 2º vale nas duas hipóteses (art. 5º, I). O inciso VI, que trata de arquivar cópias e outros materiais, não é repetido pelo art. 5º, I; guardá-las mesmo assim é o caminho prudente, e é o que se argumenta abaixo, mas isso é leitura, não literalidade da norma.

Guarde duas expressões: sucinta e permanentemente atualizado. A norma não pede volume, pede continuidade. E o dever de atualização recai sobre o registro inteiro, não só sobre a evolução.

Os conteúdos obrigatórios (art. 2º)

I – identificação do usuário/instituição; II – avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho; III – registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados; IV – registro de Encaminhamento ou Encerramento; V – documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

O inciso VI fecha a lista e também é obrigatório: cópia dos documentos que você produziu para a pessoa atendida ou para a instituição, arquivada com data de emissão, finalidade e destinatário. Ela registra o que saiu das suas mãos e para quem foi dirigido.

E o inciso VI é mais largo do que a letra sugere. O Manual Orientativo do CFP (2025, item 3.1) faz a pergunta em voz alta, “que informações e documentos devem compor o inciso VI”, e responde com exemplos:

material resultante da aplicação de instrumentos e técnicas de avaliação e intervenção psicológica (folhas de resposta de testes utilizados, desenhos);
termos de ciência e responsabilidade para atendimentos com crianças e adolescentes, devidamente protocolados;
cópia dos documentos psicológicos produzidos e entregues, com os termos de entrega;
ameaças de responsáveis legais;
registros de informações que os responsáveis pediram para manter sob sigilo;
planejamento do trabalho a ser realizado;
documentos e exames oriundos de outros profissionais ou serviços.

Guarde os dois últimos: eles desmontam a leitura de que o inciso VI é “só arquivamento do que você vai emitir”. Planejamento do trabalho e documentos de outros profissionais nascem na entrevista inicial, não depois dela.

A cópia não prova entrega. A prova de entrega é outra, e também é obrigatória: o protocolo assinado por quem recebeu. São dois instrumentos diferentes, com bases diferentes: a cópia arquivada vem do art. 2º, VI da 01/2009, e o protocolo vem do art. 16, § 1º da 06/2019.

Aviso de leitura: o Manual Orientativo de 2025 fala em protocolo “recomendável” (item 4.4), enquanto o art. 16, § 1º da Resolução diz “É obrigatório”. Manual orienta, resolução obriga.

Para o prontuário, o art. 5º, I lista apenas os incisos I a V, mas a cópia dos documentos emitidos continua exigida pelo art. 2º, VI, e a 06/2019 manda guardar tanto os documentos emitidos quanto o material que os fundamentou (art. 15). Para o atestado, o art. 10, § 3º reforça a guarda dos registros que o fundamentam.

Repare que o inciso II é exatamente o que uma anamnese bem-feita produz: avaliação de demanda e definição de objetivos. É por isso que a anamnese, mesmo sem estar na norma pelo nome, é a peça que fecha esse item.

Serviço-escola e estágio (art. 3º)

O registro deve conter a identificação e a assinatura do responsável técnico/supervisor que responderá pelo serviço, além da do estagiário. E cabe ao supervisor exigir do estagiário o registro de todas as atividades e acontecimentos com os usuários do serviço.

É a única exigência de forma que a 01/2009 impõe sobre quem assina o registro, e é bom não ler isso como dispensa geral. O Manual Orientativo do CFP (2025, item 3.3) orienta datar e assinar todos os registros que forem finalizados, e o modelo de prontuário multidisciplinar do apêndice do Manual traz, em cada entrada da evolução, a coluna “Profissional Responsável e Carimbo”. A resolução obriga menos do que o Manual orienta; assinar é o lado seguro.

Prontuário: acesso e grupo (art. 5º)

Quando o registro é mantido na forma de prontuário:

as informações a registrar são as dos incisos I a V do art. 2º;
fica garantido ao usuário ou representante legal o acesso integral às informações registradas em seu prontuário;
em atendimento em grupo não eventual, além dos registros do grupo, o psicólogo mantém documentação individual de cada usuário. O que é “não eventual” a resolução não define; o Manual Orientativo do CFP (2025, item 3.6) define: são os atendimentos em grupo “contínuos e recorrentes, diferenciando-se de atendimentos pontuais”;
em serviço multiprofissional, o registro é em prontuário único, e devem ser registradas “apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho” (art. 6º). O Manual (item 3.5) acrescenta o critério operacional que a resolução não dá: a psicóloga limita os registros ao que considere relevante para o trabalho dos demais profissionais envolvidos, mantendo a estrutura mínima prevista no prontuário psicológico.

O direito de acesso integral do art. 5º, II vale a pena reter na hora de escrever: o que você registra pode ser lido pela pessoa atendida.

Uma exceção: o material resultante de instrumentos de avaliação psicológica fica em pasta de acesso exclusivo do psicólogo (art. 2º, V), e o CFP registra nos comentários do art. 16 da 06/2019 que protocolos de teste não são documentos entregáveis à pessoa atendida.

Registro documental e prontuário não são a mesma coisa

O registro do trabalho assume duas formas, que não se confundem: o prontuário, que o art. 1º trata como a forma prioritária (e o Manual Orientativo de 2025, item 3.2, lê como prioritária em saúde e assistência e discricionária nas demais áreas), ao qual o usuário tem acesso integral (Resolução CFP 01/2009, art. 5º, II), e o registro documental, adotado quando há necessidade de restringir esse compartilhamento (art. 1º). O Manual Orientativo do CFP (2025, item 3.3) dá o critério que decide: hipóteses diagnósticas, interpretações teórico-clínicas não compartilhadas com a pessoa durante o atendimento e análises específicas sobre sintomas observados não vão para o prontuário; a forma indicada para elas é o registro documental. Não é licença para esconder: é reconhecer que uma hipótese em construção, lida fora de contexto por quem ela descreve, faz dano e não faz informação.

É também o que desfaz a tensão de redação do art. 1º apontada acima. As duas formas existem, o prontuário é a prioritária, e o que move um conteúdo de uma para a outra é a necessidade de restringir o compartilhamento, não o gosto de quem escreve.

Guarda: cinco anos é o piso, e para prontuário em saúde não é o prazo

O prazo está na própria 01/2009:

Art. 4°. A guarda do registro documental é de responsabilidade do psicólogo e/ou da instituição em que ocorreu o serviço. § 1.° O período de guarda deve ser de no mínimo 05 anos, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial, ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo.

A 06/2019 repete esse prazo no art. 15 e remete de volta à 01/2009. Cinco anos nas duas, incluindo todo o material que fundamentou os documentos, em forma física ou digital, e a responsabilidade é dividida com a instituição onde o serviço foi prestado (06/2019, art. 15, § 1º).

E aqui vem a parte que quase nenhum texto sobre o assunto cita, com consequência irreversível para quem descartar no quinto ano:

Cinco anos é o piso das resoluções (Resolução CFP 01/2009, art. 4º, § 1º; Resolução CFP 06/2019, art. 15), e o Manual Orientativo do CFP (2025, cap. 5) esclarece o marco inicial que as resoluções não dão: contam-se a partir do último registro. Esse piso não é o seu prazo em dois casos muito comuns:

Prontuário em serviço de saúde: por instrução da Lei nº 13.787/2018, o prazo se estende para 20 anos, e pelo mesmo período fica garantido o acesso do usuário ou de quem o represente. O Manual fala em “estabelecimentos que prestam serviços em saúde”, e não há, nas fontes do CFP, definição que diga se o consultório particular de psicologia clínica se enquadra aí. Não conhecemos manifestação do CFP sobre o ponto. O que existe a favor do enquadramento é que a psicóloga é reconhecida como profissional de saúde de nível superior (Resolução CNS nº 218/1997, citada no preâmbulo da 06/2019) e que a Lei nº 13.787/2018 fala em prontuário de paciente, sem restringir por porte do serviço. A decisão é sua e do seu CRP.
Criança e adolescente: o Manual diz expressamente que os cinco anos “não deve[m] ser tomado[s] como parâmetro”, invocando o prazo prescricional civil de 10 anos (Código Civil, art. 205), a prescrição penal (Código Penal, art. 109, I) e o princípio da proteção integral do ECA, lido como preservação até a maioridade, quando então passam a correr os demais prazos.

Na dúvida sobre o seu enquadramento, o prazo maior é o seguro, e a decisão é sua e do seu CRP, não deste texto.

E a norma não trata só de prazo:

§ 2º. O registro documental deve ser mantido em local que garanta sigilo e privacidade e mantenha-se à disposição dos Conselhos de Psicologia para orientação e fiscalização, de modo que sirva como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal.

Local que garanta sigilo e privacidade, e disponível ao Conselho. Se o seu registro é digital, quem responde por essas duas coisas continua sendo você.

E se o trabalho for interrompido por qualquer motivo, o destino dos documentos segue o art. 15 do Código de Ética (06/2019, art. 15, § 3º); nos comentários, o CFP trata da hipótese de desligamento de uma instituição: ali o material permanece com ela, e o repasse se faz com termo à profissional que assumir o serviço ou com lacre junto ao fiscal do CRP. Em consultório próprio não há instituição, e o destino segue direto o art. 15 do Código de Ética.

Uma remissão desatualizada, para quem for ler a norma inteira: o art. 5º, IV da 01/2009 manda a guarda dos registros do prontuário obedecer ao Código de Ética e à Resolução CFP nº 07/2003, que foi revogada pelo art. 20 da 06/2019. A matéria hoje está na 06/2019 (arts. 15 e seguintes). O prazo, porém, não mudou.

E se o registro se perder

As duas resoluções tratadas aqui não dizem o que fazer. O Manual Orientativo do CFP (2025, item 5.3) diz, para perda, roubo ou furto, intempéries e danificação por terceiros, em registros físicos e informatizados, e orienta três passos nesta ordem:

registro de boletim de ocorrência junto às autoridades competentes;
comunicação aos usuários e beneficiários do serviço acerca do ocorrido;
tentativa de reconstrução dos documentos, considerando aquilo que a memória consegue acessar.

Depois disso, o Manual manda buscar o CRP para o que restar de dúvida. Vale ler a ordem como ela está: o boletim vem antes da reconstrução, e a reconstrução é tentativa declarada, não substituição silenciosa do que se perdeu.

Uma anamnese que cobre o que a norma pede

O roteiro abaixo é prática comum, não texto de resolução. O que está marcado com o inciso é o que a 01/2009 exige; o resto é organização, e cada abordagem tem a sua. Adapte.

Identificação (art. 2º, I, obrigatório: “identificação do usuário/instituição”) O mínimo que o Manual Orientativo do CFP (2025, item 3.3) recomenda: nome completo e/ou nome social, data de nascimento e um documento de identificação (RG ou CPF). Não é “idade”: idade envelhece, data de nascimento não, e sem documento o registro não identifica a pessoa perante uma fiscalização. É também o que traz o modelo de prontuário do apêndice do Manual, e só isso. (prática, entre os exemplos que o próprio Manual sugere) Nome dos responsáveis, para criança e adolescente; turma, ano escolar e turno, em contexto escolar; nomes e contatos dos demais profissionais, no atendimento multiprofissional; pelo menos um meio de contato; e contatos de emergência. Quem encaminhou pertence à demanda, não à identificação.

Demanda (art. 2º, II, obrigatório: o inciso exige a avaliação de demanda, não uma lista de campos; os itens abaixo são prática) O motivo da procura na forma como foi trazido, quem o formulou, desde quando, e o que a pessoa espera do atendimento.

Objetivos do trabalho (art. 2º, II, obrigatório: o inciso exige a definição de objetivos; os campos abaixo são prática) O que foi acordado, em que prazo, com que combinação de frequência e formato.

História e contexto (prática) Composição familiar e rede de apoio, trajetória escolar ou profissional, atendimentos anteriores, acompanhamento de saúde em curso.

Procedimentos técnico-científicos adotados (art. 2º, III, obrigatório: o inciso exige o registro dos procedimentos, não uma lista de campos) Referencial adotado, recursos e instrumentos utilizados. (prática) Número de encontros, duração do processo e quem foi ouvido: anote de qualquer modo, porque a 06/2019 exige esses dados no relatório (art. 11, § 4º, I) e no laudo (art. 13, § 4º, I), e eles saem daqui.

Evolução (art. 2º, III, obrigatório) Registro da evolução do trabalho. A norma não fixa periodicidade: exige que o registro esteja permanentemente atualizado (art. 1º, § 2º) e permita acompanhar o trabalho (art. 2º, III). Na prática, registrar a cada atendimento é o que sustenta isso, e o Manual (item 3.4) recomenda fazê-lo logo após o atendimento, para assegurar maior fidedignidade às informações. (prática, com apoio no Manual) Cada entrada abre pela data do encontro e, logo em seguida, pela síntese do serviço prestado (item 3.3); o modelo de prontuário do apêndice do Manual abre cada entrada com dois campos, “Data/período” e “Horário”. Não deixe espaços em branco, em papel ou na tela: o Manual pede essa atenção “tal como em outros documentos formais”, justamente para prevenir adulteração do material.

Encaminhamento ou encerramento (art. 2º, IV, obrigatório) Para onde, por quê, quando. E o campo não cobre só o encaminhamento planejado: o Manual (item 3.3) manda sinalizar intercorrências como interrupção, abandono e desistência, com a devida justificativa e o protocolo de entrega quando houver. Registro finalizado, o Manual orienta datar e assinar.

Os incisos V e VI não são perguntas de anamnese e por isso não viram campos do roteiro: o material de instrumentos de avaliação vai para pasta de acesso exclusivo (V) e as cópias dos documentos que você emitir, com data, finalidade e destinatário, vão para o registro (VI). Mas não os trate como arquivamento de um futuro distante: pela lista do Manual (item 3.1), o inciso VI recebe também o planejamento do trabalho e os documentos e exames de outros profissionais ou serviços, e os dois já existem na entrevista inicial. O que a anamnese produz aí não é uma linha do roteiro, é uma pasta que começa no primeiro encontro.

A linguagem do registro não é a do documento

Um documento psicológico que você emite é obrigatoriamente impessoal e em terceira pessoa (06/2019, art. 6º, § 4º). O registro não tem essa regra. O Manual Orientativo do CFP (2025, item 3.4) é explícito: “Não há, na Resolução CFP nº 01/2009, uma determinação quanto à pessoalidade do registro”. A única exigência que ele acrescenta é coerência: escolhida a linguagem pessoal ou impessoal, mantenha-a na integralidade do texto.

Isso importa mais do que parece quando o rascunho vem de uma transcrição, porque ele herda a pessoa da fala: metade em “a paciente relata”, metade em “ela me contou”. Nenhuma das duas é proibida no registro. A mistura é o que o Manual desaconselha.

O que não colocar

Mais do que os objetivos do trabalho exigem. O art. 6º, parágrafo único, é explícito para serviço multiprofissional: “Devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho”. A 06/2019 aplica a mesma régua aos documentos que saem desse registro (art. 11, § 5º, II).
Protocolos de teste soltos no prontuário. O art. 2º, V manda arquivar os documentos resultantes de instrumentos de avaliação em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

As fontes oficiais

Resolução CFP nº 01/2009, registro documental (PDF, site do CFP). A 06/2019 registra no preâmbulo que ela foi alterada pela Resolução CFP nº 05/2010, e o Manual Orientativo de 2025 a apresenta como “atualizada para a Resolução CFP nº 05/2010”. Atenção ao conferir: o texto do art. 2º citado aqui é o vigente após essa alteração; se o PDF que você abrir for a redação original de 2009, o inciso VI pode não constar. O texto da própria 05/2010 não foi conferido para este artigo: a alteração está atestada por essas duas fontes do CFP, não pela leitura dela.
Resolução CFP nº 06/2019 comentada (PDF, site do CFP)
Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos (Conselho Federal de Psicologia, 1ª ed., Brasília, 2025, ISBN 978-65-84219-04-5). É o documento que interpreta as duas resoluções e responde as perguntas práticas: capítulo 3 sobre registro e prontuário, capítulo 5 sobre guarda, descarte e perda, e o item 4.6 em formato de perguntas. Manual orienta, resolução obriga, e onde as duas divergem este artigo diz qual é qual.

Normas mudam. Confira o texto vigente antes de usar qualquer orientação daqui em um registro real.

Sobre os documentos que você emite a partir desse registro, veja o que a Resolução CFP 06/2019 exige de cada documento.

Onde o Recinto entra

Sobre usar inteligência artificial para escrever registro, o CFP já respondeu. O Manual Orientativo (2025, item 4.6, pergunta 16) diz que sim, “desde que resguardados os cuidados éticos, técnicos e legais e de sigilo profissional”, como ferramenta de apoio e “nunca como substituta do julgamento profissional da psicóloga”. Os limites são três, e valem citados: o conteúdo clínico (interpretações, conclusões, hipóteses diagnósticas) deve ser sempre elaborado exclusivamente pela psicóloga; é essencial evitar inserir informações sensíveis em sistemas de IA sem respaldo legal ou ético; e a responsabilidade sobre o documento é integralmente da profissional, “não podendo ser terceirizada a máquinas ou softwares”.

A evolução é o item que mais cobra continuidade: a norma quer o registro permanentemente atualizado (art. 1º, § 2º), e quem tem agenda cheia escreve no intervalo entre uma sessão e a seguinte, quando ele existe. O Recinto transcreve o atendimento no seu próprio computador, sem enviar áudio para lugar nenhum, e monta um rascunho do registro da sessão.

O que ele entrega é um rascunho. O que fica registrado, e o que é melhor não registrar, é decisão sua.

Um cuidado que a ferramenta não faz por você: a norma pede registro sucinto (01/2009, art. 1º, § 1º), e a 06/2019 veda descrições literais dos atendimentos em qualquer documento psicológico, salvo justificativa técnica (art. 6º, § 5º; repetido para o relatório no art. 11, III, e para a análise do laudo no art. 13, § 5º, I).

E não é só questão de tamanho, nem vale só para o que você emite: o Manual Orientativo do CFP (2025, item 3.3) adverte, sobre o registro, que “transcrição literal da sessão ou do trabalho desenvolvido não é evolução”, e que o uso excessivo de falas literais fragiliza o registro e o torna vulnerável à violação de sigilo. Falas literais não são proibidas: pedem parcimônia e justificativa técnica. Rascunho vindo de transcrição tende ao literal, e enxugar é trabalho seu.

Antes de gravar qualquer coisa: nenhuma das duas resoluções tratadas aqui regula gravação de atendimento, e não há por que inventar dispositivo que não existe. O que existe é orientação, e é do Conselho: o Manual Orientativo do CFP (2025, item 3.4) considera “parte das boas práticas profissionais que a psicóloga informe ao usuário/beneficiário sobre os recursos adotados para o registro psicológico que utiliza e para a preservação do sigilo das informações”. Informar antes e registrar o consentimento, como parte do contrato de trabalho, é o que essa orientação pede. Se o atendimento for mediado por tecnologia, a norma do seu contexto é a Resolução CFP nº 09/2024, que regulamenta o exercício da Psicologia mediado por TDICs; em instituição ou no judiciário, valem também as regras de lá.

O que o CFP pede de quem registra em ferramenta digital, e são quatro coisas, duas confortáveis e duas nem tanto:

verificar se o formato oferecido pela plataforma garante a estrutura mínima exigida pelo Sistema Conselhos de Psicologia, “sob pena de, diante de uma fiscalização, necessitar realizar adequações” (Manual, item 3.4, nota 4);
verificar previamente se o ambiente assegura a autenticidade e a segurança do conteúdo (item 3.3, nota 3);
usar computador privativo, com senhas pessoais e intransferíveis nas máquinas, arquivos e plataformas eletrônicas (cap. 5);
no descarte, eliminar os arquivos sem qualquer possibilidade de cópias, e quem usa plataforma paga deve verificar as cláusulas sobre essa etapa desde a adesão ao serviço (item 5.1).

As duas primeiras são pergunta a fazer a qualquer ferramenta, esta inclusive. A terceira é sobre a sua máquina, não sobre o software. A quarta é sobre o que sobra quando você desiste da ferramenta, e é a que ninguém pergunta antes de assinar.

E o áudio, se você guardar: nenhuma das duas resoluções obriga a gravar nem a preservar a gravação. Enquanto ele existir, é material clínico sob as condições de sigilo do art. 4º, § 2º da 01/2009. Se ele tiver fundamentado um documento escrito que você emitiu, aí sim o art. 15 da 06/2019 o alcança e o prazo de guarda corre sobre ele, com as ressalvas do piso de cinco anos vistas acima. Fora dessa hipótese, apagar o áudio depois de escrever o registro é defensável e reduz o que você tem a proteger.

Conhecer o Recinto